Correction des seins tubéreux

Qui est concerné par une correction des seins tubéreux ?

Les seins tubéreux sont des malformations des seins, caractérisées par une anomalie de la base mammaire, dont l’origine est un trouble de la croissance mammaire. Cette malformation se manifeste à l’adolescence, au moment de la puberté : un sein, souvent les deux, prend une forme de tube ou de tubercule. Sous ce terme sont regroupées plusieurs anomalies anatomiques, toutes conséquences de la présence à la base de la glande mammaire d’un anneau fibreux qui a gêné l’expansion de l’enveloppe cutanée du sein lors de la croissance :

• anomalie de l’ensemble du sein, qui prend une forme plus ou moins cylindrique ;
• anomalie de la partie inférieure du sein (« segment III ») : la distance entre le bord inférieur de l’aréole et le sillon sous-mammaire est réduite ;
• anomalie de la position du sillon sous-mammaire sur le plan thoracique, et donc de la base du sein sur le thorax ;
• anomalie de l’aréole dans environ 50 % des cas (la glande mammaire fait alors « hernie » au travers de la plaque aréolaire) ;
• une asymétrie de forme et de volume entre les deux seins est également fréquente.

La sévérité de la malformation est classiquement décrite selon la classification de von Heimburg (1996), qui distingue quatre types selon l’étendue de l’hypoplasie et l’importance du déficit cutané : type I, hypoplasie limitée au quadrant inféro-interne ; type II, hypoplasie des quadrants inférieurs interne et externe, avec une peau sous-aréolaire encore suffisante ; type III, même atteinte glandulaire mais avec un déficit cutané sous-aréolaire ; type IV, constriction sévère de l’ensemble du sein, dont la base est très réduite. Cette classification aide à orienter la stratégie chirurgicale, des formes les plus limitées (type I) aux formes les plus sévères (type IV), qui nécessitent une correction plus complète.

Ces altérations physiques, d’origine congénitale et parfois majeures, entraînent chez les patientes jeunes (adolescentes) des troubles importants de leur schéma corporel (image de soi), avec des répercussions psychologiques fréquentes. Une intervention peut être envisagée à partir de la fin de la croissance et à tout âge par la suite. Une grossesse ultérieure reste possible. L’allaitement, quant à lui, est le plus souvent possible après une plastie mammaire, mais il n’est pas possible de le promettre dans tous les cas : le risque d’une impossibilité d’allaiter après certaines de ces interventions doit être mentionné. Le risque de survenue de cancer n’est pas augmenté par cette intervention.

Comment se déroule l’intervention ?

L’intervention chirurgicale a pour but de corriger toutes ces anomalies afin de donner à la poitrine une morphologie normale, naturelle et symétrique. En raison de la très grande diversité des cas et des morphologies anormales, chaque situation clinique nécessite une stratégie technique particulière et parfaitement adaptée, qui fait l’objet d’une information détaillée lors des consultations préopératoires. En raison du jeune âge de la majorité des patientes, un consentement parental (avec autorisation d’opérer signée par les deux parents) est nécessaire pour les patientes mineures.

La chirurgie fait l’objet de temps techniques précis, qui concernent à la fois :
– le contenant du sein — la peau : correction de l’étui cutané, notamment au niveau de l’aréole ;
– le contenu du sein — composante glandulaire et graisseuse : suppression de l’anneau fibreux responsable de la malformation, correction de la forme de la glande, correction des volumes (par prothèse et/ou transfert graisseux autologue) ;
– l’association des deux, pour un bon positionnement des seins sur le thorax, visant une bonne symétrie ; les techniques peuvent être différemment associées sur chaque sein en cas d’asymétrie initiale ou de sein tubéreux unilatéral.

Concernant le contenu mammaire, une augmentation du volume est souvent requise, pour corriger une aplasie de la glande, obtenir une symétrie, ou compenser un défaut de projection. Cette augmentation peut être obtenue par la mise en place d’implants mammaires (prothèses) ou par l’utilisation d’auto-greffes de cellules adipeuses (lipofilling) — cette dernière technique, plus récente, occupe une place croissante dans la chirurgie des seins tubéreux. Les deux techniques sont souvent associées pour parfaire le résultat.

L’intervention dure, selon le chirurgien et le type de seins tubéreux traité, de 1 h 30 à 3 heures.

Quelles cicatrices après une correction des seins tubéreux ?

Sur le plan cutané, une réduction du diamètre de l’aréole étant le plus souvent nécessaire, une cicatrice péri-aréolaire est requise. Une cicatrice sous-mammaire verticale, résultant de l’abord direct de la glande pour sa correction morphologique ou pour le repositionnement du sillon sous-mammaire, y est le plus souvent associée. Parfois, une cicatrice en « T inversé », sous-aréolaire, est également nécessaire.

Trois tracés sont donc possibles selon les cas :
– cicatrice péri-aréolaire seule (1 cicatrice) ;
– cicatrice péri-aréolaire + sous-mammaire verticale (2 cicatrices) ;
– cicatrice en T inversé (3 cicatrices).

Les cicatrices évoluent pendant 18 mois au moins et peuvent nécessiter des traitements locaux. Le maximum d’inflammation est souvent constaté vers le 3ᵉ mois postopératoire (cicatrices plus roses, plus épaisses, parfois prurigineuses), avant de s’estomper progressivement pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles peuvent toutefois demeurer élargies, blanches ou, au contraire, brunes ; elles ne disparaissent jamais complètement.

Quel type d’anesthésie, et pendant combien de temps ?

Il s’agit d’une anesthésie générale, durant laquelle la patiente dort complètement. Sa durée varie, en fonction du chirurgien et du type de seins tubéreux, d’1 h 30 à 3 heures.

En amont : bilan préopératoire habituel, consultation avec le médecin anesthésiste au plus tard 48 heures avant l’intervention, bilan radiologique du sein si nécessaire (mammographie, échographie, IRM mammaire en cas de sein dense, d’antécédents familiaux, de lésions tissulaires, et souvent avant une greffe adipocytaire mammaire), arrêt d’une éventuelle contraception orale pouvant être requis en cas de facteurs de risque associés (obésité, mauvais état veineux, trouble de la coagulation). Un arrêt complet du tabac au moins un mois avant l’intervention, puis jusqu’à cicatrisation (en général 15 jours après), est requis.

Faut-il être hospitalisée, et combien de temps ?

L’intervention est souvent réalisée en ambulatoire, c’est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Une hospitalisation d’un à deux jours est cependant parfois nécessaire (distance du domicile, absence d’accompagnant, risque hémorragique accru), à la Clinique Ambroise Paré (Neuilly-sur-Seine).

À quoi ressemblent les suites, semaine après semaine ?

• Semaine 1 (J0–J7)

  suites en général peu douloureuses (antalgiques simples). Un gonflement (œdème) et des ecchymoses des seins, ainsi qu’une gêne à l’élévation des bras, sont fréquemment observés. Sortie le jour même de l’intervention ou le lendemain. Le premier pansement est retiré au bout de 24 à 48 heures, remplacé par un pansement plus léger puis un soutien-gorge de contention.

• Semaines 2–4

  consultation postopératoire 1 à 2 semaines après l’intervention. Le port du soutien-gorge est conseillé pendant environ un mois, nuit et jour. Les fils non résorbables sont retirés entre le 8ᵉ et le 20ᵉ jour. Arrêt de travail habituel de 7 à 10 jours.

• 1 mois

  reprise conseillée d’une activité sportive.

• 3 mois

  maximum d’inflammation habituellement constaté sur les cicatrices (aspect rosé, gonflé).

• 1 an

  forme définitive des seins obtenue au minimum à ce stade ; l’évolution morphologique postopératoire n’est pas tout à fait comparable à celle d’un sein normal, du fait de l’anomalie anatomique initiale et des transformations physiologiques ultérieures (grossesses, allaitements, vieillissement, variations pondérales).

Quels résultats attendre, et quelles limites ?

La forme définitive des seins n’est obtenue de façon stable qu’au bout d’un an au minimum. Il ne faut jamais oublier que l’intervention concerne des seins dont l’anatomie était anormale, et que l’évolution morphologique postopératoire n’est pas tout à fait comparable à celle observée après une intervention sur des seins à l’origine normaux. Assez rapidement cependant, des améliorations interviennent dans le ressenti de l’image de soi, dans le confort vestimentaire et psychologique.

Le but de cette chirurgie est d’apporter une amélioration, et non d’atteindre la perfection. Des limites doivent être connues : la relative complexité des situations cliniques préopératoires implique la possibilité de retouches chirurgicales de types variés (correction d’asymétries résiduelles, compléments d’autogreffe de cellules graisseuses) ; ces situations feront l’objet, de la part du chirurgien, d’explications au cours de la surveillance postopératoire et d’un suivi pouvant aller jusqu’à plusieurs mois. Le sein opéré reste un sein naturel, sensible aux variations hormonales et pondérales.

Quels sont les risques et complications possibles ?

Comme toute intervention chirurgicale, la correction des seins tubéreux comporte des risques liés à l’anesthésie et des risques liés au geste chirurgical.

Liés à l’anesthésie : les techniques et méthodes de surveillance ont beaucoup progressé ; les risques sont aujourd’hui statistiquement très faibles avec un anesthésiste qualifié, en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

Complications inhérentes au geste chirurgical mammaire, rares :
– infection, traitée par antibiothérapie adaptée après analyses microbiologiques ; si l’intervention comporte la mise en place d’implants, ceux-ci doivent parfois faire l’objet d’un remplacement, voire d’une ablation ;
– hématome, pouvant nécessiter un geste d’évacuation (drainage), le plus souvent par les cicatrices existantes ;
– retard de cicatrisation, nécessitant un prolongement des suites avec pansements adaptés ;
– nécrose (totalement imprévisible) pouvant toucher la peau, la glande, l’aréole ou les tissus graisseux, nécessitant parfois des gestes chirurgicaux complémentaires ;
– infections sévères (fasciites et hypodermites nécrosantes) : complications très exceptionnelles mais graves, justifiant un diagnostic précoce et une prise en charge urgente ;
– pyoderma gangrenosum : complication rare et très exceptionnelle d’origine auto-immune, semi-urgence nécessitant de contacter rapidement le chirurgien ;
– altérations de la sensibilité, notamment au niveau de l’aréole, bénignes mais gênantes, s’estompant en général en quelques mois ;
– évolution défavorable des cicatrices : hypertrophiques, rouges, sensibles, exceptionnellement chéloïdes, pouvant nécessiter des traitements locaux prolongés.

Risques spécifiquement liés aux implants (en cas d’implantation prothétique) : formation de plis ou aspect de « vagues », « coques » (contracture capsulaire périprothétique, pouvant nécessiter une reprise chirurgicale), rupture de l’enveloppe avec issue possible du gel de silicone (durée de vie moyenne des implants de l’ordre de 10 à 20 ans), malposition ou déplacement secondaire, sérome tardif péri-prothétique (rare).

Risques spécifiquement liés aux autogreffes adipocytaires (lipofilling associé) : mauvaise prise de la greffe (perte supérieure à 30 %), favorisée par le tabagisme, une alimentation carencée ou une préparation insuffisante des greffons.

Dans la très grande majorité des cas, lorsqu’elle est planifiée et expliquée de façon claire à la jeune patiente et à son entourage familial, et correctement réalisée, la correction des seins tubéreux améliore significativement l’aspect morphologique, la symétrie des seins et la qualité de vie des patientes. Il ne faut pas surévaluer les risques, mais prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.

Autres questions fréquentes

(questions transverses non couvertes par les sections ci-dessus — évite la redondance de contenu)

À partir de quel âge peut-on opérer des seins tubéreux ?
À partir de la fin de la croissance, et à tout âge par la suite. Pour les patientes mineures, un consentement parental signé par les deux parents est nécessaire.

Puis-je allaiter après une correction de seins tubéreux ?
L’allaitement est le plus souvent possible après une plastie mammaire, mais cela ne peut pas être promis dans tous les cas ; le risque d’une impossibilité d’allaiter après certaines de ces interventions doit être discuté en consultation.

Une intervention pour seins tubéreux augmente-t-elle le risque de cancer du sein ?
Non, le risque n’est pas augmenté par cette intervention.