Augmentation mammaire par prothèses

Qui est concerné par une augmentation mammaire par prothèses ?

L’hypoplasie mammaire se définit par un volume de seins insuffisamment développés par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut résulter d’un développement insuffisant de la glande à la puberté, ou apparaître secondairement par perte de volume glandulaire (grossesse, amaigrissement, perturbations hormonales). Le manque de volume peut aussi être associé à une ptose (poitrine « tombante », avec affaissement de la glande et aréoles trop basses) ; dans ce cas, une intervention associant prothèse et lifting mammaire peut être envisagée.

L’intervention peut se pratiquer à tout âge à partir de 18 ans. Une patiente mineure n’est habituellement pas estimée apte à une augmentation mammaire esthétique ; elle reste toutefois envisageable dans certains cas d’hypoplasies sévères ou d’anomalies malformatives (seins tubéreux, agénésie mammaire).

Cette chirurgie, à visée purement esthétique, ne peut en principe bénéficier d’une prise en charge par l’Assurance Maladie (voir plus bas). Une grossesse reste possible sans danger après la pose de prothèses ; il est recommandé d’attendre au moins 6 mois. L’allaitement n’est pas non plus dangereux et reste possible dans la plupart des cas. Le risque de survenue des cancers du sein les plus fréquents (adénocarcinomes) n’est pas augmenté par la présence d’implants, et les nombreux travaux scientifiques disponibles n’ont pas mis en évidence de sur-risque de maladies auto-immunes chez les patientes porteuses d’implants.

Comment se déroule l’intervention ?

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas, mais on peut retenir des principes de base communs.

Voies d’abord (emplacement de l’incision) : plusieurs voies sont possibles — voie péri-aréolaire (incision dans le segment inférieur de l’aréole ou tout autour), voie axillaire (incision sous le bras, dans l’aisselle), voie sous-mammaire (incision dans le sillon situé sous le sein). Le choix est discuté au cas par cas en consultation ; la voie sous-mammaire est le plus souvent utilisée. Certaines voies d’abord sont parfois présentées sous des appellations commerciales telles que « mini-invasives » ou « tissue-preserving » : ces dénominations relèvent davantage d’un positionnement marketing que d’une différence technique validée scientifiquement, et ne modifient pas le choix de la voie d’abord la mieux adaptée à chaque patiente (voir aussi « Autres questions fréquentes » ci-dessous).

Positionnement de la prothèse : deux emplacements sont possibles par rapport au muscle pectoral — position prémusculaire (rétro-glandulaire), où la prothèse est placée directement derrière la glande, en avant du muscle ; ou position rétromusculaire, où elle est placée plus profondément, en arrière du muscle. Le positionnement dit « dual plane » est privilégié, une position hybride aujourd’hui considérée comme une technique standard : le pôle supérieur de la prothèse est placé en arrière du muscle (rétromusculaire), tandis que son pôle inférieur reste en arrière de la glande (rétroglandulaire). Cette association vise à combiner la couverture musculaire du pôle supérieur, utile notamment chez les patientes minces, et une meilleure expansion du pôle inférieur de la glande.

Types d’implants : les implants actuellement utilisés en France sont composés d’une enveloppe en élastomère de silicone (lisse ou texturée) et d’un produit de remplissage, le plus souvent un gel de silicone cohésif (consistance souple proche du naturel). Ils existent en forme ronde ou anatomique (« goutte »). Tous les implants disponibles en France sont soumis au marquage CE et à l’autorisation de l’ANSM ; un registre national des prothèses mammaires, garantissant leur traçabilité, est en place depuis novembre 2016. Par mesure de précaution vis-à-vis du risque de lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC-AIM, voir plus bas), l’ANSM a interdit, par décision du 2 avril 2019, la commercialisation et la pose des implants mammaires macrotexturés et des implants à surface recouverte de polyuréthane sur le territoire français. Les implants utilisés sont de marque Motiva Ergonomix.

En cas de ptose associée nécessitant une résection de peau (mastopexie), un drain peut être mis en place pour évacuer le sang pouvant s’accumuler autour de la prothèse. En fin d’intervention, un pansement modelant est réalisé avec un bandage élastique. Selon le chirurgien, la voie d’abord et les gestes complémentaires éventuels, l’intervention dure d’une heure à deux heures trente.

Quelles cicatrices après une augmentation mammaire par prothèses ?

L’emplacement de la cicatrice correspond à la voie d’abord choisie : péri-aréolaire, dans le pli de l’aisselle, ou dans le sillon sous-mammaire. Ces cicatrices sont dissimulées dans des zones de jonction ou des replis naturels et sont habituellement très discrètes.

Lorsqu’un geste de mastopexie est associé (en cas de ptose), la résection de peau nécessaire se traduit par des cicatrices plus importantes, autour de l’aréole, avec éventuellement une composante verticale et/ou horizontale dans le sillon sous-mammaire (voir la page lifting mammaire).

Quel type d’anesthésie, et pendant combien de temps ?

Il s’agit le plus souvent d’une anesthésie générale classique, durant laquelle la patiente dort complètement. Dans de rares cas, une anesthésie « vigile » (anesthésie locale approfondie par tranquillisants administrés par voie intraveineuse) peut être utilisée, à discuter avec le chirurgien et l’anesthésiste. La durée de l’intervention varie d’une heure à deux heures trente.

En amont : consultation avec le médecin anesthésiste au plus tard 48 heures avant l’intervention, bilan sanguin préopératoire habituel, bilan radiologique du sein (mammographie, échographie), arrêt du tabac (y compris cigarette électronique) recommandé au moins un mois avant et jusqu’à cicatrisation (environ 15 jours après l’intervention), jeûne les 6 heures précédant l’intervention.

Faut-il être hospitalisée, et combien de temps ?

Cette intervention se déroule en ambulatoire à la Clinique Ambroise Paré (Neuilly-sur-Seine) : la patiente est opérée et sort le jour même, après quelques heures de surveillance postopératoire.

À quoi ressemblent les suites, semaine après semaine ?

• Semaine 1 (J0–J7)

  les suites peuvent parfois être douloureuses les premiers jours, notamment lorsque les implants sont de gros volume et surtout s’ils sont placés derrière les muscles ; un traitement antalgique adapté est prescrit. Une sensation de tension est fréquente. Œdème, ecchymoses et gêne à l’élévation des bras sont fréquents. Un soutien-gorge est mis en place directement en fin d’intervention. Les incisions sont fermées par de la colle chirurgicale (Dermabond), qui protège la cicatrice et permet de se laver normalement dès le lendemain de l’intervention. Le premier pansement est retiré dès le lendemain ; le soutien-gorge peut être retiré au moment de la douche et des changements de pansement.

• Semaines 1–2

  port du soutien-gorge recommandé nuit et jour pendant quelques semaines. Les fils de suture sont le plus souvent internes et résorbables ; dans le cas contraire, ils sont retirés au bout de quelques jours. Convalescence et interruption d’activité habituelles de 5 à 10 jours.

• 1 mois

  délai conseillé avant la reprise d’une activité sportive.

• 2 à 3 mois

  délai nécessaire pour apprécier le résultat définitif, le temps que les seins retrouvent toute leur souplesse et que les prothèses se stabilisent.

Quels résultats attendre, et quelles limites ?

L’intervention permet une amélioration du volume et de la forme de la poitrine, avec des cicatrices habituellement très discrètes. Le gain de volume a une répercussion sur la silhouette globale et la liberté vestimentaire ; au-delà de l’aspect physique, l’intervention a souvent un effet favorable sur le plan psychologique.

L’objectif de cette chirurgie est d’apporter une amélioration, non d’atteindre la perfection. Indépendamment de la durée de vie des prothèses (voir plus bas) et sauf variation de poids importante, le volume des seins reste stable à long terme ; en revanche, la forme et la « tenue » de la poitrine subiront, comme des seins naturels, les effets de la pesanteur et du vieillissement, avec une rapidité variable selon l’âge, la qualité de soutien de la peau et le volume des implants.

Certaines imperfections peuvent survenir : asymétrie de volume résiduelle malgré des implants de taille différente ; fermeté jugée un peu trop importante, avec mobilité insuffisante (surtout avec de gros implants) ; aspect un peu artificiel, en particulier chez les patientes très minces ; perceptibilité au toucher de l’implant ou de plis, plus fréquente chez les patientes minces avec des implants de gros volume en position prémusculaire ; aggravation d’une ptose mammaire préexistante, surtout avec de volumineux implants. Certaines de ces imperfections peuvent bénéficier d’une correction chirurgicale après quelques mois en cas d’insatisfaction.

Quels sont les risques et complications possibles ?

Bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, une augmentation mammaire par prothèses n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, avec les risques inhérents à tout acte médical.

Liés à l’anesthésie : les techniques et méthodes de surveillance ont beaucoup progressé ; les risques sont aujourd’hui statistiquement très faibles avec un anesthésiste-réanimateur qualifié, en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

Liés au geste chirurgical mammaire, les vraies complications restent rares :
– hématome (accumulation de sang autour de la prothèse), pouvant nécessiter une reprise au bloc opératoire ;
– épanchement séreux, fréquent dans les suites immédiates, disparaissant en général spontanément — un épanchement survenant à distance de l’intervention doit toujours amener à consulter le chirurgien ;
– infection, rare, pouvant imposer une reprise chirurgicale avec ablation temporaire de l’implant ;
– nécrose cutanée, très rare, favorisée par une tension excessive, un hématome, une infection ou le tabagisme ;
– anomalies de cicatrisation (cicatrices élargies, hypertrophiques, exceptionnellement chéloïdes) ;
– altération de la sensibilité, notamment de l’aréole et du mamelon, fréquente les premiers mois mais régressant le plus souvent.

Risques spécifiquement liés aux implants :
– formation de plis ou aspect de « vagues », un peu plus fréquent avec certains types d’implants et chez les patientes minces ;
– « coques » (épaississement et rétraction de la capsule périprothétique), pouvant aller d’un simple raffermissement à une déformation visible ; une réintervention (capsulotomie) peut corriger une coque gênante ;
– rupture de l’enveloppe, possible à terme (voir durée de vie ci-dessous), imposant un changement des implants ;
– malposition, déplacement ou rotation de l’implant, pouvant justifier une correction chirurgicale ;
– sérome tardif périprothétique, imposant un bilan sénologique (échographie, ponction) afin d’écarter un lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM).

Lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM) : il s’agit d’une pathologie très rare, dont le lien avec les implants mammaires a été confirmé par une expertise scientifique en mars 2015. Selon les données publiées par l’ANSM, 29 cas avaient été confirmés en France en 2015 pour environ 400 000 prothèses vendues entre 2007 et 2014 ; ce nombre de cas rapportés a ensuite augmenté avec le renforcement du dispositif de surveillance (71 cas rapportés et confirmés au 27 janvier 2020). Les implants macrotexturés étaient surreprésentés parmi les cas recensés en France, ce qui a conduit l’ANSM à interdire, en avril 2019, la commercialisation des implants macrotexturés et des implants à surface polyuréthane (voir plus haut). L’ANSM ne recommande pas d’explantation préventive chez les patientes porteuses d’implants, en l’absence de symptôme ; elle recommande en revanche de consulter sans délai en cas de signe clinique évocateur (épanchement périprothétique récidivant, rougeur, augmentation de volume du sein, masse perceptible). Un bilan adapté permet alors de préciser la nature de la lésion.

Autres questions fréquentes

(questions transverses non couvertes par les sections ci-dessus — évite la redondance de contenu)

Combien de temps durent les prothèses mammaires, et doit-on les changer systématiquement ?
Les implants n’ont pas une durée de vie illimitée : leur espérance de vie est incertaine et ne peut être garantie, car elle dépend de phénomènes d’usure de rapidité variable. Elle est estimée en moyenne à une dizaine d’années. Le changement n’est toutefois pas systématique : il n’est envisagé qu’en cas d’anomalie clinique ou radiologique constatée (par exemple à l’échographie), ou à la demande de la patiente. Une consultation de surveillance spécifique auprès du chirurgien plasticien est conseillée tous les 2 à 3 ans, et il convient de consulter sans délai en cas de modification d’un sein ou après un traumatisme. Voir les pages dédiées au changement de prothèses mammaires et à l’ablation de prothèses mammaires sans repose.

Les prothèses mammaires gênent-elles le dépistage du cancer du sein ?
La présence d’implants ne dispense pas du suivi habituel (dépistage gynécologique et mammaire) et n’augmente pas le risque des cancers du sein les plus fréquents. Elle peut cependant compliquer l’examen clinique (palpation) et l’interprétation des mammographies de dépistage, notamment en cas de coque périprothétique. Il est donc indispensable de signaler systématiquement à tout professionnel de santé la présence de prothèses mammaires ; des techniques radiologiques adaptées (incidences particulières, échographie, IRM) pourront être utilisées si besoin.

Existe-t-il des techniques d’augmentation mammaire mini-invasives ou préservant les tissus ?
Certaines appellations commerciales, telles que « technique mini-invasive » ou « tissue-preserving » (MIA), sont parfois mises en avant pour désigner des variantes de la pose de prothèses mammaires. Ces dénominations relèvent davantage d’un argument marketing que d’une technique différenciée dont la supériorité serait validée scientifiquement. Le choix de la voie d’abord et du plan de positionnement de la prothèse reste, dans tous les cas, discuté au cas par cas en consultation, en fonction de la morphologie et des attentes de chaque patiente.

Sources

• Fiche d’information SOFCPRE — Prothèses mammaires et hypoplasie des seins ou plastie d’augmentation mammaire par prothèses (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique, version 8, mise à jour novembre 2016 — fiche de référence de la profession, diffusée par de nombreux chirurgiens plasticiens)
• ANSM — L’ANSM décide, par mesure de précaution, de retirer du marché des implants mammaires macrotexturés et des implants mammaires à surface recouverte de polyuréthane (communiqué du 2 avril 2019, agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé)
• ANSM — Lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM) : point sur les investigations en cours (données de surveillance, chiffres de cas confirmés)
• Ameli — Ce qui est remboursé : actes médicaux de chirurgie esthétique (Assurance Maladie — principe de non-prise en charge de la chirurgie à visée esthétique)