Reconstruction mammaire par lambeau DIEP

À qui s’adresse une reconstruction par lambeau DIEP ?

Le lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) s’adresse, en général, aux patientes ayant subi ou devant subir une mastectomie totale dans le cadre d’un cancer du sein (sauf cas particuliers), ou, plus rarement, d’une mutation génétique à haut risque justifiant une mastectomie prophylactique, et qui souhaitent une reconstruction par leurs propres tissus plutôt que par prothèse.

Cette reconstruction peut être proposée :
– en reconstruction immédiate, dans le même temps opératoire que la mastectomie ;
– en reconstruction différée, à distance de la mastectomie et des traitements complémentaires (chimiothérapie, radiothérapie).

Le DIEP est particulièrement adapté aux patientes ayant un excès de peau et de graisse au niveau du ventre suffisant pour reconstruire un volume mammaire, et à celles qui ont déjà été irradiées : les tissus autologues bien vascularisés tolèrent mieux les séquelles de la radiothérapie qu’une prothèse. En revanche, lorsqu’une radiothérapie est encore à venir, le DIEP n’est en pratique pas proposé dans l’immédiat : on privilégie alors une reconstruction par prothèse ou par expandeur tissulaire en attendant la fin des traitements, le DIEP pouvant être envisagé dans un second temps, une fois la radiothérapie terminée. Il suppose l’absence de contre-indication à une intervention longue et à une chirurgie microvasculaire (état cardiovasculaire, antécédents de chirurgie abdominale pouvant avoir sectionné les vaisseaux nourriciers du lambeau, tabagisme actif).

L’éligibilité et le choix de la technique (DIEP, PAP, grand dorsal, prothèse) sont discutés en consultation, dans le cadre du parcours de soins oncologique. Le Dr Schaff, praticien attaché à l’Institut Curie (site de Saint-Cloud), s’inscrit dans ce parcours pluridisciplinaire de prise en charge du cancer du sein et de sa reconstruction.

Pour ce type de reconstruction microchirurgicale, l’intervention est le plus souvent réalisée en double équipe chirurgicale, avec le Dr Samuel Struk, chirurgien plasticien également attaché à l’Institut Curie — une organisation qui permet de sécuriser au maximum le geste et de réduire les temps d’anesthésie.

Comment se déroule l’intervention ?

Le lambeau DIEP consiste à prélever, sur la partie basse de l’abdomen, un fuseau de peau et de graisse comparable à celui d’une abdominoplastie, mais en préservant intégralement le muscle grand droit de l’abdomen : seuls les vaisseaux perforants qui traversent le muscle pour irriguer la peau et la graisse sont disséqués et prélevés avec le lambeau. C’est ce qui distingue le DIEP des techniques plus anciennes de lambeau abdominal (TRAM), qui emportaient tout ou partie du muscle.

Ce lambeau est ensuite transféré au niveau du thorax et façonné pour reconstituer le volume et le galbe du sein. Les vaisseaux du lambeau (artère et veine épigastriques inférieures profondes) sont raccordés, sous microscope opératoire, aux vaisseaux receveurs au niveau du thorax (le plus souvent les vaisseaux mammaires internes) : ce sont les anastomoses microchirurgicales, qui rétablissent la vascularisation du lambeau à son nouvel emplacement.

Cette microchirurgie impose des exigences techniques spécifiques : au moins un des deux chirurgiens doit être formé à la microchirurgie, et l’environnement opératoire doit permettre une surveillance rapprochée du lambeau dans les premiers jours (risque de thrombose vasculaire précoce nécessitant une reprise en urgence).

L’intervention dure généralement de 4 à 5 heures pour un DIEP unilatéral (simple), et de 6 à 8 heures pour un DIEP bilatéral (double), selon la complexité et le caractère uni- ou bilatéral de la reconstruction. Le site donneur abdominal est refermé en un temps, avec bénéfice esthétique secondaire comparable à celui d’une abdominoplastie (ventre plat, cicatrice basse) — ce bénéfice n’est cependant pas l’objectif de l’intervention, qui reste un acte de reconstruction.

Quelles cicatrices après un DIEP ?

Deux zones de cicatrices doivent être anticipées :

• Sur l’abdomen (site donneur) : une cicatrice horizontale basse, similaire à celle d’une abdominoplastie, le plus souvent dissimulable sous les sous-vêtements, ainsi qu’une cicatrice péri-ombilicale liée au repositionnement de l’ombilic.
• Sur le thorax (site receveur) : les cicatrices dépendent du type de mastectomie déjà réalisée (cicatrice de mastectomie existante réutilisée le plus souvent) et de la nécessité ou non de reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire dans un second temps.

Comme pour toute cicatrice chirurgicale, un aspect rosé et parfois épaissi est habituel dans les premiers mois, avant une atténuation progressive sur 12 à 18 mois. Les cicatrices ne disparaissent jamais totalement.

Quel type d’anesthésie, et pendant combien de temps ?

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, pour une durée totale de 4 à 5 heures pour un DIEP unilatéral, et de 6 à 8 heures pour un DIEP bilatéral (voir ci-dessus), en raison du temps de prélèvement du lambeau abdominal et du temps microchirurgical des anastomoses vasculaires.

En amont : consultation avec le médecin anesthésiste, bilan préopératoire, bilan d’imagerie mammaire à jour (mammographie, échographie et/ou IRM selon le contexte oncologique), et arrêt strict du tabac avant et après l’intervention — le tabagisme est un facteur de risque majeur de souffrance vasculaire du lambeau et de complications de cicatrisation en microchirurgie.

Faut-il être hospitalisée, et combien de temps ?

Une hospitalisation de 5 jours est habituellement nécessaire, incluant une surveillance rapprochée de la vascularisation du lambeau (contrôles cliniques et/ou doppler répétés) durant les 48 à 72 premières heures, période où le risque de complication vasculaire est le plus élevé.

Cette intervention est réalisée à l’Institut Curie (site de Saint-Cloud), en secteur 1, dans le cadre de cette prise en charge oncologique — établissement disposant de la surveillance postopératoire spécialisée nécessaire au suivi des reconstructions microchirurgicales lourdes.

À quoi ressemblent les suites, semaine après semaine ?

• Semaine 1 (J0–J7)

  hospitalisation, surveillance rapprochée du lambeau, drains au niveau de l’abdomen et parfois du thorax, mobilisation progressive avec position semi-fléchie pour limiter la tension sur la cicatrice abdominale. Douleurs abdominales et thoraciques gérées par antalgiques.

• Semaines 2–4

  retour à domicile, port d’une gaine de contention abdominale, limitation des efforts abdominaux (port de charges, sport), consultation de contrôle. Arrêt de travail habituel d’1 mois.

• 1 à 3 mois

  reprise progressive des activités, ablation des fils, atténuation de l’œdème et des ecchymoses. Contrairement aux autres interventions mammaires, où un délai d’un mois suffit généralement, la reprise du sport après un DIEP est repoussée à environ 3 mois, en raison du prélèvement abdominal et du temps de cicatrisation de la paroi.

• 3 à 18 mois

  consultations de surveillance ; stabilisation progressive du résultat ; discussion, si besoin, d’un geste complémentaire (lipofilling pour affiner la forme et le galbe du sein reconstruit, symétrisation du sein controlatéral, reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire).

Quels résultats attendre, et quelles limites ?

Le résultat définitif ne peut être apprécié qu’après plusieurs mois, une fois l’œdème résorbé et le lambeau stabilisé. Le DIEP permet le plus souvent d’obtenir un sein de consistance souple et d’aspect naturel, dont le volume évolue avec les variations de poids de la patiente, comme un sein naturel.

Des limites doivent être connues : le volume reconstruit dépend de la quantité de tissu abdominal disponible et peut ne pas correspondre exactement au volume du sein controlatéral, nécessitant une symétrisation secondaire ; la sensibilité du sein reconstruit est généralement diminuée voire absente ; un lambeau partiellement ou totalement compromis (nécrose) reste possible malgré la surveillance ; des retouches (lipofilling, cicatrices) sont parfois nécessaires. La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire, lorsqu’elle est souhaitée, fait l’objet d’une intervention distincte, ultérieure.

Quels sont les risques et complications possibles ?

Liés à l’anesthésie : risques statistiquement faibles avec un anesthésiste qualifié, majorés ici par la durée prolongée de l’intervention (risque thrombo-embolique notamment).

Liés au geste chirurgical, propres à la microchirurgie et au prélèvement abdominal :
– complication vasculaire du lambeau (thrombose artérielle ou veineuse), pouvant nécessiter une reprise chirurgicale en urgence, le plus souvent dans les 48 premières heures ;
– souffrance ou nécrose partielle ou totale du lambeau, rare mais possible, favorisée par le tabac ;
– cytostéatonécrose (petits nodules de graisse) au sein du lambeau ;
– complications au site donneur abdominal : hématome, sérome, retard de cicatrisation, et plus rarement faiblesse ou voussure de la paroi abdominale (risque réduit par rapport aux techniques emportant le muscle) ;
– infection ;
– accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), risque majoré par la durée opératoire, limité par des mesures préventives (bas de contention, lever précoce, anticoagulation préventive) ;
– altération ou perte de sensibilité du sein reconstruit et de la zone abdominale prélevée ;
– asymétrie résiduelle pouvant justifier un geste complémentaire.

Autres questions fréquentes

(questions transverses non couvertes par les sections ci-dessus — évite la redondance de contenu)

Peut-on proposer un DIEP après une radiothérapie ?
Oui, et c’est même une bonne indication : les tissus autologues bien vascularisés du DIEP tolèrent en général mieux les séquelles de la radiothérapie qu’une reconstruction par prothèse. En revanche, si une radiothérapie reste à venir, le DIEP n’est en pratique pas proposé dans l’immédiat ; on privilégie une reconstruction par prothèse ou par expandeur en attendant la fin des traitements, le DIEP pouvant être envisagé une fois la radiothérapie terminée.

Une variation de poids modifie-t-elle le résultat après un DIEP ?
Le sein reconstruit étant constitué du tissu graisseux propre de la patiente, son volume peut évoluer avec des variations de poids importantes, à la hausse comme à la baisse, tout comme un sein naturel.

Le DIEP est-il possible en cas de reconstruction bilatérale ?
Oui, sous réserve d’un volume de tissu abdominal disponible suffisant pour reconstruire les deux seins ; cette option est évaluée au cas par cas en consultation.

Sources

• Fiches d’information SOFCPRE — Reconstruction du sein par lambeau DIEP (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique)
• CHU de Brest — Reconstruction du sein par lambeau DIEP, fiche d’information patiente
• Institut Curie — La reconstruction mammaire après un cancer du sein
• Institut National du Cancer (INCa) — La reconstruction mammaire par lambeau
• Haute Autorité de Santé — Reconstruction mammaire : la HAS et l’INCa présentent une plateforme d’aide à la décision partagée
• Ameli — Affection de longue durée (ALD), prise en charge à 100 %