Reconstruction mammaire autologue

Qu’appelle-t-on reconstruction mammaire autologue ?

La reconstruction mammaire autologue reconstitue le volume et la forme du sein à partir des tissus propres de la patiente — peau, graisse et parfois muscle, prélevés sur une autre partie du corps — plutôt qu’à l’aide d’une prothèse. Elle s’oppose ainsi à la reconstruction par implant, tout en pouvant, dans certains cas, lui être associée (par exemple lorsqu’un lambeau apporte la couverture cutanée et qu’une prothèse complète le volume).

Cette approche s’adresse aux patientes ayant subi ou devant subir une mastectomie totale ou partielle dans le cadre d’un cancer du sein, en reconstruction immédiate ou différée, et qui souhaitent un résultat sans matériel étranger, une consistance et une évolution du sein reconstruit plus proches d’un sein naturel, ou qui présentent une contre-indication à la reconstruction par prothèse (notamment après radiothérapie, où la peau irradiée tolère souvent mal un implant).

Quelles sont les principales techniques autologues ?

Plusieurs techniques existent, se distinguant par la zone de prélèvement des tissus et par le caractère microchirurgical ou non du geste :

• Le lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) : prélèvement de peau et de graisse sur le bas-ventre, avec préservation du muscle abdominal, technique microchirurgicale (anastomoses vasculaires). C’est la technique habituellement privilégiée lorsque la quantité de tissu abdominal disponible est suffisante. Détail de la technique.
• Le lambeau PAP (Profunda Artery Perforator) : prélèvement de peau et de graisse à la face postérieure et interne de la cuisse, également microchirurgical. Il constitue une alternative au DIEP, notamment chez les patientes minces sans excès abdominal suffisant. Détail de la technique.
• Le lambeau de grand dorsal : muscle et peau du dos basculés vers l’avant du thorax sans section vasculaire (lambeau pédiculé, sans microchirurgie), le plus souvent associé à une prothèse pour compléter le volume, ou utilisé seul dans une version autologue étendue complétée par du lipofilling. Détail de la technique.
• Le lipofilling pur (transfert graisseux exclusif) : reconstruction progressive du volume mammaire par injections successives de graisse prélevée par liposuccion (abdomen, hanches, cuisses), sans lambeau ni prothèse. Cette option suppose plusieurs séances espacées de quelques mois et convient surtout aux reconstructions de petit volume ou en complément d’une autre technique ; elle n’est pas toujours suffisante à elle seule pour reconstituer un volume mammaire complet.

Comment choisir entre ces techniques ?

Le choix d’une technique autologue, et entre autologue et prothèse, se construit en consultation avec le chirurgien, en tenant compte de plusieurs critères :

• la morphologie de la patiente : quantité de peau et de graisse disponible au ventre (DIEP), à la cuisse (PAP) ou au dos (grand dorsal) ;
• les antécédents chirurgicaux : une chirurgie abdominale antérieure peut avoir sectionné les vaisseaux nécessaires à un DIEP et orienter vers un PAP ou un grand dorsal ;
• les traitements oncologiques reçus ou à venir, en particulier la radiothérapie, qui favorise le recours à un tissu autologue bien vascularisé plutôt qu’à une prothèse ;
• l’état général et les contre-indications éventuelles à une chirurgie longue et microvasculaire (lambeaux libres DIEP et PAP), le grand dorsal restant une option pédiculée, sans anastomoses vasculaires, lorsque la microchirurgie n’est pas envisageable ou souhaitée ;
• les préférences de la patiente : souhait d’éviter tout implant, tolérance à une cicatrice supplémentaire sur une zone donneuse, durée d’intervention et de convalescence acceptée.

Ce choix s’inscrit dans le parcours de soins pluridisciplinaire du cancer du sein. Le Dr Schaff, praticien attaché à l’Institut Curie (site de Saint-Cloud), accompagne les patientes dans cette réflexion, en lien avec l’équipe oncologique. La Haute Autorité de Santé (HAS) et l’Institut National du Cancer (INCa) mettent à disposition une plateforme d’aide à la décision partagée pour accompagner ce choix.

En pratique, la reconstruction autologue est très majoritairement réalisée par lambeau DIEP (environ 80 % des reconstructions autologues), le lambeau PAP représentant environ 10 % des cas, le reste se répartissant entre reconstructions par prothèse et, plus rarement, par lambeau de grand dorsal. Cette activité est également orientée de façon importante vers la reconstruction tertiaire : des patientes déjà reconstruites par prothèse, dont la reconstruction se complique (par exemple une coque après radiothérapie), reprises alors en reconstruction autologue — ce qui explique la place centrale occupée par le DIEP dans cette pratique.

Le lambeau DIEP se distingue en particulier par la stabilité de son résultat dans la durée. Une fois la période de cicatrisation passée et le sein reconstruit stabilisé, le tissu transféré est un tissu vivant et vascularisé : il évolue avec le reste du corps de la patiente, sans les contraintes propres à un implant — pas de durée de vie limitée, pas de surveillance radiologique spécifique liée à la présence d’un corps étranger, pas de risque de coque périprothétique. Contrairement à une reconstruction par prothèse, qui expose à des réinterventions répétées au fil de la vie de la patiente (changement d’implant, gestion d’une coque périprothétique ou d’une rupture), une reconstruction par lambeau DIEP peut accompagner la patiente tout au long de sa vie, sans obligation d’être un jour réopérée. Les douleurs chroniques au niveau du site de prélèvement abdominal, parfois redoutées avant l’intervention, restent par ailleurs peu fréquentes lorsque la technique est bien maîtrisée. Ces observations relèvent de la pratique clinique et ne constituent en rien une promesse de résultat : chaque situation reste individuelle et fait l’objet d’une évaluation propre en consultation.

Autres questions fréquentes

(questions transverses non couvertes par les sections ci-dessus — évite la redondance de contenu)

Peut-on associer plusieurs techniques (lambeau et lipofilling, par exemple) ?
Oui, c’est même fréquent : un lambeau (DIEP, PAP, grand dorsal) apporte le volume principal, et une ou plusieurs séances de lipofilling permettent ensuite d’en parfaire la forme et le raccord avec le sein controlatéral.

Le choix de la technique est-il définitif dès la première consultation ?
Non : le choix se construit progressivement, au fil des consultations avec le chirurgien et, le cas échéant, de l’évolution des traitements oncologiques (chimiothérapie, radiothérapie), qui peuvent influencer la technique la plus adaptée et son calendrier.

La reconstruction autologue est-elle plus fiable que la reconstruction par prothèse ?
Les deux approches sont des options validées de reconstruction mammaire, avec chacune leurs avantages et leurs limites propres ; aucune n’est présentée comme supérieure à l’autre dans l’absolu, le choix dépendant de la situation de chaque patiente. Voir la plateforme d’aide à la décision partagée HAS/INCa pour une comparaison détaillée.

Sources

• Institut National du Cancer (INCa) — La reconstruction mammaire par lambeau
• Haute Autorité de Santé — Reconstruction mammaire : la HAS et l’INCa présentent une plateforme d’aide à la décision partagée
• Haute Autorité de Santé — Reconstruction mammaire : où vous faire opérer ?
• Institut Curie — La reconstruction mammaire après un cancer du sein
• Fiches d’information SOFCPRE — Reconstruction mammaire (DIEP, grand dorsal, lambeaux de cuisse, transfert graisseux) (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique)
• Ameli — Affection de longue durée (ALD), prise en charge à 100 %