Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal

À qui s’adresse une reconstruction par lambeau de grand dorsal ?

Le lambeau de grand dorsal s’adresse, en général, aux patientes ayant subi ou devant subir une mastectomie totale dans le cadre d’un cancer du sein (sauf cas particuliers), dans des situations où la peau du thorax est insuffisante en quantité ou de mauvaise qualité pour recouvrir seule une prothèse — typiquement après une radiothérapie, qui fragilise et rigidifie les tissus locaux — ou lorsque les techniques de lambeau libre microchirurgical (DIEP, PAP) ne sont pas envisageables (contre-indication à la microchirurgie, morphologie ne permettant pas un prélèvement abdominal ou de cuisse suffisant).

En pratique, le lambeau de grand dorsal est réservé aux situations où le DIEP et le PAP ne sont pas possibles : il ne s’agit pas d’une option de première intention lorsqu’un lambeau libre est réalisable, en raison notamment d’un risque de douleur chronique au niveau du dos plus souvent rapporté avec cette technique qu’avec les lambeaux libres DIEP ou PAP. Le muscle grand dorsal, situé sous l’omoplate, apporte à la fois du volume, de la vascularisation et une couverture cutanée de bonne qualité, ce qui en fait une solution de recours fiable lorsque les lambeaux libres ne sont pas envisageables. Cette reconstruction peut être proposée en reconstruction immédiate ou en reconstruction différée.

La version classique du lambeau de grand dorsal est privilégiée, avec une palette cutanée oblique prélevée dans le dos. Elle est le plus souvent utilisée seule, ou complétée par la suite par une ou plusieurs séances de lipofilling pour parfaire le volume ; le recours à une prothèse associée reste rare. La version mini-dorsal (palette cutanée réduite) et le prélèvement élargi de muscle et de graisse en un seul temps opératoire ne sont en revanche pas pratiqués, ces approches exposant à un risque de complications plus élevé — un prélèvement classique est préféré, complété si besoin de façon progressive par du lipofilling. Le choix entre grand dorsal, DIEP, PAP ou prothèse seule est discuté en consultation, dans le cadre du parcours de soins oncologique, en lien avec l’Institut Curie (site de Saint-Cloud).

Comment se déroule l’intervention ?

Le muscle grand dorsal est un muscle plat et large du dos. Il est prélevé avec une palette cutanée oblique positionnée dans le dos au-dessus de lui, puis basculé vers l’avant du thorax en passant par un tunnel sous-cutané au niveau de l’aisselle, sans être sectionné de son pédicule vasculaire (l’artère et la veine thoraco-dorsales) : il s’agit d’un lambeau pédiculé, qui reste relié à sa vascularisation d’origine tout au long du transfert. À la différence du DIEP et du PAP, cette technique ne nécessite donc pas de microchirurgie ni d’anastomoses vasculaires.

Lorsque le volume apporté par le seul muscle et la graisse environnante est jugé insuffisant, il est le plus souvent complété a posteriori par une ou plusieurs séances de lipofilling, plutôt que par la mise en place d’une prothèse mammaire sous le lambeau — option rarement utilisée en pratique.

L’intervention dure généralement de 2 à 4 heures pour le temps de prélèvement et de transfert du lambeau, auquel s’ajoute, le cas échéant, le temps de mise en place d’une prothèse associée.

Quelles cicatrices après un lambeau de grand dorsal ?

Deux zones de cicatrices doivent être anticipées :

• Dans le dos (site donneur) : une cicatrice horizontale d’environ 10 cm sur le thorax latéral, idéalement positionnée dans la ligne du soutien-gorge pour en limiter la visibilité.
• Sur le thorax (site receveur) : cicatrices dépendant du type de mastectomie déjà réalisée, ainsi qu’une cicatrice au niveau de l’aisselle correspondant au trajet du tunnel de passage du lambeau.

Un aspect rosé et parfois épaissi est habituel dans les premiers mois, avant une atténuation progressive sur 12 à 18 mois.

Quel type d’anesthésie, et pendant combien de temps ?

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, le plus souvent complétée par une anesthésie locorégionale pour la gestion de la douleur postopératoire, pour une durée de 2 à 4 heures selon la complexité de la reconstruction.

En amont : consultation avec le médecin anesthésiste, bilan préopératoire, bilan d’imagerie mammaire à jour, arrêt du tabac recommandé (facteur de risque de complications de cicatrisation, bien que le risque de nécrose du lambeau soit ici plus faible qu’avec un lambeau libre, le pédicule vasculaire restant intact).

Faut-il être hospitalisée, et combien de temps ?

Une hospitalisation de 48 heures est habituellement nécessaire, avec mise en place de drains au niveau du dos et du thorax, retirés progressivement selon le débit de drainage.

Hospitalisation à l’Institut Curie (site de Saint-Cloud), en secteur 1, dans le cadre de cette prise en charge oncologique.

À quoi ressemblent les suites, semaine après semaine ?

• Semaine 1 (J0–J7)

  suites généralement moins lourdes qu’après un lambeau libre microchirurgical, sans surveillance vasculaire rapprochée particulière. Douleurs gérées par antalgiques ; drains au dos et au thorax ; mobilisation progressive de l’épaule et du bras du côté opéré, en évitant les mouvements amples.

• Semaines 2–4

  retour à domicile, ablation progressive des drains selon leur débit, consultation de contrôle, début d’une auto-rééducation de l’épaule (et, si besoin, kinésithérapie complémentaire). Arrêt de travail habituel d’1 mois.

• 1 à 3 mois

  la grande majorité des patientes récupère une amplitude et une force d’épaule normales, permettant la reprise des activités quotidiennes et sportives habituelles.

• 3 à 18 mois

  consultations de surveillance ; stabilisation progressive du résultat ; discussion, si besoin, d’un geste complémentaire (séances de lipofilling pour parfaire le volume, symétrisation, reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire).

Quels résultats attendre, et quelles limites ?

Le résultat définitif ne peut être apprécié qu’après plusieurs mois. Le lambeau de grand dorsal est une technique fiable, avec un taux de complications vasculaires du lambeau très faible (le pédicule restant intact), qui améliore la qualité de la peau et de la couverture au niveau du sein reconstruit — un avantage particulier après radiothérapie.

Des limites doivent être connues : lorsqu’une prothèse est associée (cas rare en pratique), le résultat partage les caractéristiques et les limites d’une reconstruction par implant (consistance moins naturelle qu’un tissu autologue seul, surveillance de la prothèse dans le temps, possibilité de contracture capsulaire ou de nécessité de changement de prothèse à terme) ; un risque de douleur chronique au niveau du dos, plus souvent rapporté qu’avec les lambeaux libres DIEP ou PAP, doit être connu — c’est la raison pour laquelle cette technique n’est proposée qu’en second recours, lorsque le DIEP et le PAP ne sont pas réalisables ; une asymétrie de contour du dos ou une gêne fonctionnelle mineure de l’épaule peuvent également persister chez certaines patientes, notamment sportives de haut niveau dans des disciplines sollicitant fortement ce muscle (natation, escalade, aviron).

Quels sont les risques et complications possibles ?

Liés à l’anesthésie : risques statistiquement faibles avec un anesthésiste qualifié.

Liés au geste chirurgical :
– sérome (accumulation de liquide) au niveau du dos, complication la plus fréquente de cette technique, pouvant nécessiter des ponctions répétées ;
– hématome ;
– infection ;
– retard de cicatrisation ;
– nécrose du lambeau, rare, le pédicule vasculaire restant intact contrairement aux lambeaux libres ;
– gêne fonctionnelle ou faiblesse transitoire de l’épaule et du bras, le plus souvent résolutive après rééducation ;
– en cas de prothèse associée : risques propres à l’implant (contracture capsulaire, rotation, rupture, nécessité de remplacement à terme) ;
– altération de la sensibilité au niveau du dos et du sein reconstruit ;
– asymétrie résiduelle pouvant justifier un geste complémentaire.

Autres questions fréquentes

(questions transverses non couvertes par les sections ci-dessus — évite la redondance de contenu)

Le prélèvement du muscle grand dorsal entraîne-t-il une perte de force du bras ?
D’autres muscles de l’épaule compensent en grande partie la fonction du grand dorsal, si bien que la grande majorité des patientes récupère une force et une amplitude d’épaule normales après quelques semaines de rééducation. Une gêne peut néanmoins persister chez certaines sportives pratiquant des disciplines très sollicitantes pour ce muscle.

Une prothèse associée à un lambeau de grand dorsal doit-elle être remplacée avec le temps ?
Comme toute prothèse mammaire, l’implant associé au lambeau de grand dorsal fait l’objet d’une surveillance régulière et peut nécessiter un remplacement à terme, indépendamment du lambeau lui-même.

Le lambeau de grand dorsal est-il compatible avec une reconstruction bilatérale ?
Oui, un lambeau peut être prélevé de chaque côté du dos ; cette option est évaluée au cas par cas en consultation, en tenant compte du volume de peau et de muscle disponible.

Sources

• Fiches d’information SOFCPRE — Reconstruction du sein par grand dorsal (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique)
• Centre Léon Bérard — La reconstruction mammaire par lambeau dorsal
• Établissement rennais du sein — Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal, fiche d’information patiente
• Institut Curie — La reconstruction mammaire après un cancer du sein
• Institut National du Cancer (INCa) — La reconstruction mammaire par lambeau
• Ameli — Affection de longue durée (ALD), prise en charge à 100 %
• Leuzzi S, Stivala A, Schaff JB, et al. Latissimus dorsi breast reconstruction with or without implants: A comparison between outcome and patient satisfaction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2019;72(3):381-93 (étude comparant le grand dorsal complété par lipofilling et le grand dorsal associé à une prothèse : l’ajout d’une prothèse n’a pas réduit le nombre de reprises ni la durée d’hospitalisation, et n’a pas amélioré la satisfaction ; article co-écrit par le Dr Schaff)