Reconstruction mammaire par prothèse

Qui est concernée par une reconstruction mammaire par prothèse ?

La reconstruction par prothèse s’adresse, en général, aux patientes ayant subi une mastectomie totale (sauf cas particuliers), le plus souvent dans le cadre d’un cancer du sein (parfois d’une mastectomie prophylactique). Cette prise en charge s’inscrit dans la continuité du parcours de soins du cancer du sein, en lien avec l’Institut Curie (site de Saint-Cloud).

Cette technique est en général proposée lorsque la qualité et la quantité de la peau et du muscle pectoral restants le permettent. Elle constitue une alternative à la reconstruction par tissus autologues (lambeau) pour les patientes qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas bénéficier d’un prélèvement de tissu sur une autre zone du corps (absence de « capital » graisseux ou musculaire suffisant, refus d’une cicatrice supplémentaire, souhait d’une convalescence plus courte). Une radiothérapie antérieure ou prévue peut réduire la faisabilité ou augmenter le risque de complications ; le lipofilling est parfois utilisé en amont pour améliorer la qualité d’une peau irradiée.

Le choix entre reconstruction par prothèse et reconstruction autologue se décide en consultation, au cas par cas, en fonction de la morphologie, des antécédents (radiothérapie notamment), et des préférences de la patiente.

Reconstruction immédiate et conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire

La reconstruction par prothèse se prête particulièrement bien à une reconstruction mammaire immédiate (RMI), réalisée dans le même temps opératoire que la mastectomie : la prothèse (ou l’expandeur) est mise en place dès l’exérèse glandulaire terminée, sans délai entre les deux gestes. Cette stratégie suppose une étroite coordination avec le chirurgien sénologue qui réalise la mastectomie, ainsi qu’un étui cutané de bonne qualité et un contexte oncologique compatible (absence de nécessité de radiothérapie post-opératoire immédiate, notamment). Contrairement à une idée reçue, un envahissement ganglionnaire ne constitue pas en soi une contre-indication à la RMI.

Lorsque les conditions oncologiques le permettent, la mastectomie peut être réalisée avec conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) — on parle de mastectomie « nipple-sparing » — dans le cadre de cette même RMI. Cette conservation améliore sensiblement le résultat esthétique final, en évitant une reconstruction secondaire de l’aréole et du mamelon (voir la page dédiée). Elle n’est cependant possible que sous réserve de critères oncologiques stricts, évalués par l’équipe de sénologie :
– une tumeur suffisamment à distance du mamelon (généralement au moins 2 cm) ;
– une taille tumorale limitée et un profil biologique favorable ;
– une IRM mammaire préopératoire écartant une atteinte multifocale proche du mamelon ;
– des biopsies rétro-aréolaires peropératoires négatives, contrôlées en anatomopathologie extemporanée.

Un envahissement occulte du mamelon reste en effet possible même en l’absence de signe clinique ou radiologique préopératoire ; ce risque, variable selon la localisation de la tumeur au sein de la glande, justifie cette sélection rigoureuse des patientes éligibles à la conservation de la PAM. Lorsque cette conservation n’est pas indiquée, la reconstruction du mamelon et de l’aréole peut être proposée secondairement, à distance, une fois le résultat du sein reconstruit stabilisé.

Comment se déroule l’intervention ?

Deux stratégies principales existent pour la pose de l’implant : en un temps, avec pose directe d’une prothèse définitive, ou en deux temps, avec mise en place préalable d’un expandeur tissulaire progressivement gonflé avant la pose de la prothèse définitive.

La reconstruction en un temps est privilégiée lorsque la qualité et la quantité de la peau et du muscle pectoral restants le permettent : une prothèse définitive est posée directement, sans recours à l’expandeur tissulaire. Les implants utilisés sont des implants ronds, de marque Eurosilicone ou Nagor.

La reconstruction en deux temps, avec expandeur, est proposée lorsque la laxité cutanée disponible n’est pas suffisante pour recevoir directement une prothèse définitive, et que la patiente n’est pas éligible à une reconstruction par lambeau ou la refuse. Un expandeur tissulaire (prothèse temporaire remplie de sérum physiologique) est alors mis en place lors d’une première intervention ; son volume est ensuite augmenté progressivement, par injections de sérum physiologique à travers une valve, lors de 2 à 5 consultations indolores. Une fois la quantité de peau jugée satisfaisante, une seconde intervention remplace l’expandeur par la prothèse définitive, généralement plusieurs mois plus tard.

Quelles cicatrices ?

La reconstruction par prothèse utilise le plus souvent la cicatrice déjà existante de la mastectomie, sans cicatrice supplémentaire.

Quel type d’anesthésie, et pendant combien de temps ?

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, pour une durée d’environ 1 à 2 heures.

En amont : consultation avec le médecin anesthésiste au plus tard 48 heures avant l’intervention, bilan préopératoire habituel, arrêt du tabac recommandé un mois avant et jusqu’à cicatrisation (risque de retard de cicatrisation et d’infection du matériel implanté).

Faut-il être hospitalisée, et combien de temps ?

Une hospitalisation d’une nuit est habituellement nécessaire, à l’Institut Curie (site de Saint-Cloud), en secteur 1, dans le cadre de cette prise en charge oncologique.

À quoi ressemblent les suites, semaine après semaine ?

• Semaine 1 (J0–J7)

  douleurs le plus souvent modérées, calmées par les antalgiques usuels ; œdème et ecchymoses fréquents. Sortie le lendemain de l’intervention.

• Semaines 2–4

  consultation postopératoire ; reprise progressive des activités quotidiennes. En cas d’expandeur, les premières séances de gonflement débutent généralement à distance de la cicatrisation initiale.

• Mois suivants (en cas d’expandeur)

  gonflements progressifs en consultation (2 à 5 séances), jusqu’à obtention du volume cutané souhaité, avant la seconde intervention de pose de la prothèse définitive.

• 3 à 12 mois

  consultations de surveillance régulières ; possibilité d’associer un lipofilling de retouche ou une symétrisation du sein controlatéral lors d’un temps ultérieur.

Quels résultats attendre, et quelles limites ?

Une prothèse mammaire n’est pas un dispositif définitif à vie : un renouvellement est généralement nécessaire au bout de 10 à 15 ans. Le sein reconstruit par prothèse présente une texture et une fermeté différentes d’un sein naturel, avec une ptôse (tombant) habituellement moindre. La sensibilité du sein et du mamelon reconstruits est altérée, de façon le plus souvent définitive au niveau de la zone reconstruite.

L’objectif de cette chirurgie est de restaurer un volume et un galbe satisfaisants, non d’obtenir une symétrie parfaite avec le sein controlatéral : un geste de symétrisation du sein sain est souvent proposé dans un second temps.

Chez les patientes ayant reçu ou devant recevoir une radiothérapie, le risque de coque périprothétique (contracture capsulaire) est significativement plus élevé qu’en l’absence d’irradiation : les tissus irradiés cicatrisent différemment et réagissent plus fortement à la présence de l’implant. Ce risque accru doit être anticipé et discuté en consultation ; il constitue l’un des éléments qui peuvent orienter, selon les cas, vers une reconstruction autologue plutôt que par prothèse chez ces patientes.

Quels sont les risques et complications possibles ?

Comme toute intervention chirurgicale, la reconstruction par prothèse comporte des risques liés à l’anesthésie et des risques liés au geste chirurgical.

Liés à l’anesthésie : les techniques et méthodes de surveillance ont beaucoup progressé ; les risques sont aujourd’hui statistiquement très faibles avec un anesthésiste qualifié, en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

Liés au geste chirurgical et à l’implant :
– accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), rares, limités par des mesures préventives ;
– infection, pouvant nécessiter le retrait temporaire de l’implant ;
– hématome, pouvant nécessiter une évacuation ;
– coque périprothétique (contracture capsulaire), pouvant nécessiter une reprise chirurgicale ;
– exposition ou extrusion de la prothèse à travers la peau, risque accru sur une peau irradiée ;
– déplacement, rotation ou rupture de l’implant ;
– retard de cicatrisation, plus fréquent sur un terrain irradié ou chez les fumeuses ;
– un lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM) a été identifié comme un risque rare associé à certains implants texturés ; ce point fait l’objet d’un suivi et de recommandations spécifiques de l’ANSM et de la SOFCPRE, discutées en consultation selon le type d’implant envisagé.

Autres questions fréquentes

(questions transverses non couvertes par les sections ci-dessus — évite la redondance de contenu)

Peut-on reconstruire le sein en même temps que la mastectomie (reconstruction immédiate) ?
Oui, sous réserve de l’avis de l’équipe chirurgicale ; la reconstruction peut aussi être réalisée à distance (reconstruction différée), après la fin des traitements du cancer.

Faut-il changer l’implant au bout d’un certain temps même en l’absence de complication ?
Un renouvellement est habituellement recommandé après 10 à 15 ans ; il peut être avancé en cas de complication (rupture, coque, exposition).

Peut-on associer une prothèse et un lipofilling ?
Oui, le lipofilling est fréquemment utilisé en complément d’une reconstruction par prothèse, notamment pour améliorer la qualité de la peau ou régulariser les contours.

Sources

• SOFCPRE — Fiches d’information sur la Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique — fiches de référence dont « Reconstruction du sein par prothèse »)
• Institut Curie — La reconstruction mammaire après un cancer du sein
• Institut National du Cancer (INCa) — Cancers du sein : la reconstruction mammaire
• ANSM/SOFCPRE — Communiqué Implants mammaires / LAGC
• Barranger E. Peut-on conserver la plaque aréolo-mamelonnaire lors d’une mastectomie avec conservation de l’étui cutané pour indication thérapeutique ? (critères d’éligibilité oncologiques à la conservation de la PAM)
• Haute Autorité de Santé — Reconstruction mammaire : la HAS et l’INCa présentent une plateforme d’aide à la décision partagée
• Rimareix F, Sarfati B, Leymarie N, …, Schaff JB, et al. Mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate : indications, techniques et algorithme de décision. Ann Chir Plast Esthet. 2018;63(5-6):542-4 (indications de la reconstruction immédiate, décision en concertation pluridisciplinaire ; article co-écrit par le Dr Schaff)