Reconstruction à plat après mastectomie

Qui est concernée par une reconstruction à plat ?

La reconstruction mammaire n’est jamais obligatoire. Une partie importante des femmes opérées d’une mastectomie choisit de ne pas reconstruire de volume, pour des raisons qui leur appartiennent : simplicité, refus d’interventions supplémentaires, confort, image de soi. Ce choix est respecté et peut être revu ultérieurement.

La reconstruction à plat s’adresse notamment :

• aux femmes devant bénéficier d’une mastectomie, pour un cancer ou à titre préventif (mutation BRCA1, BRCA2 ou autre gène de prédisposition), qui ne souhaitent pas de reconstruction ;
• aux femmes déjà opérées dont la cicatrice de mastectomie est source de gêne : excès de peau latéral, « oreilles » sous l’aisselle, creux, cicatrice épaisse ou adhérente, asymétrie entre les deux côtés ;
• aux femmes ayant une reconstruction par prothèse qui souhaitent son retrait, sans nouvelle reconstruction ;
• aux femmes chez qui une reconstruction est déconseillée pour des raisons médicales.

D’où vient le terme « reconstruction à plat » ?

Les expressions « reconstruction à plat » et « fermeture pariétale esthétique » (traduction de l’anglais aesthetic flat closure) se sont diffusées ces dernières années. Elles peuvent laisser penser à une technique nouvelle. Il n’en est rien.

En chirurgie plastique, la fermeture d’une mastectomie a toujours été une préoccupation à part entière. L’orientation de la cicatrice, la gestion des excès cutanés et la technique de suture sont choisies pour obtenir une cicatrice la plus fine et la plus discrète possible. La qualité de vie après le traitement en dépend directement.

Si ces termes sont apparus, c’est parce que certaines mastectomies laissent des séquelles lorsque la fermeture n’a pas été pensée avec la même exigence que l’exérèse : cicatrice épaisse ou irrégulière, excès de peau, « oreilles » latérales, creux. Ce sont ces résultats qui ont fait naître le concept.

La reconstruction à plat n’est donc rien d’autre qu’une mastectomie sans reconstruction, correctement réalisée.

Comment la décision est-elle prise ?

La décision de rester à plat appartient à la patiente, après une information complète sur l’ensemble des options, y compris les différentes techniques de reconstruction. Elle s’inscrit dans le parcours de soins :

• Avant une mastectomie : lorsque la mastectomie et la fermeture sont réalisées par le même chirurgien, l’incision est planifiée dès le départ en fonction du résultat recherché, et la fermeture est conçue avec la même exigence que l’exérèse. C’est la situation la plus favorable.
• Après une mastectomie : une consultation de chirurgie plastique permet d’analyser la cicatrice, la qualité des tissus et les éventuels traitements reçus (radiothérapie notamment), puis de définir les gestes utiles.

Il n’y a pas d’urgence à décider. Rester à plat ne ferme aucune porte : une reconstruction reste possible ultérieurement.

En quoi consiste l’intervention ?

L’intervention peut être réalisée au moment de la mastectomie, ce qui est la situation la plus fréquente, ou à distance pour reprendre une cicatrice existante.

Lors d’une mastectomie sans reconstruction

Lorsqu’aucune reconstruction n’est prévue, il n’y a en général pas lieu de conserver la peau du sein. L’objectif n’est plus de préserver une enveloppe cutanée, mais d’obtenir une paroi thoracique plate et régulière. La qualité du résultat repose sur plusieurs points, définis avant l’intervention :

• Le dessin préopératoire : le tracé est réalisé en position debout ou assise, avant l’intervention. Il tient compte du volume des seins, de la position du sillon sous-mammaire et de l’excès de tissu sur les côtés du thorax, qui n’est bien visible qu’en position debout.
• L’orientation de la cicatrice : horizontale ou légèrement oblique, placée bas sur le thorax, elle est prolongée latéralement aussi loin que nécessaire pour ne laisser aucun excès sous l’aisselle. En cas de mastectomie bilatérale, les deux cicatrices sont dessinées symétriques et ne se rejoignent pas sur la ligne médiane.
• La gestion de la peau et de la graisse : toute la peau excédentaire est retirée, ainsi que la graisse latérale qui formerait un relief. Les lambeaux cutanés restants sont d’épaisseur régulière, pour éviter creux et adhérences visibles.
• La fermeture : la peau est refermée sans tension ni excès, en plusieurs plans, avec un surjet intradermique. Des points de capitonnage, qui fixent la peau à la paroi, peuvent limiter les épanchements et les irrégularités.

Conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire. Dans des cas bien précis, lorsque le sein est de petit volume et sans ptose (sein non tombant), la plaque aréolo-mamelonnaire peut être conservée et repositionnée sur une paroi plate, sous réserve que la situation carcinologique le permette. Dans les autres cas, cette conservation est le plus souvent impossible : l’aréole se retrouverait mal positionnée, ou l’excès de peau qui l’entoure empêcherait d’obtenir une paroi plate.

Le geste ganglionnaire éventuel (ganglion sentinelle ou curage axillaire) est réalisé par la même incision ou par une autre incision axillaire selon les cas.

En cas de seins volumineux ou d’excès de tissu important sur les flancs, une paroi totalement plate peut nécessiter une cicatrice plus longue ou un tracé spécifique. Ce compromis est discuté avant l’intervention.

Lorsqu’une radiothérapie est prévue après la mastectomie, elle peut modifier secondairement la souplesse de la peau et l’aspect de la cicatrice. Une retouche est alors parfois proposée à distance.

Reprise d’une cicatrice de mastectomie

Lorsque la mastectomie a déjà été réalisée et que le résultat est source de gêne, une reprise est possible, quel que soit le délai. Elle est réalisée de préférence au moins 6 mois après la fin de la radiothérapie, une fois les tissus stabilisés. Elle associe, selon les cas :

• résection des excès cutanés et graisseux latéraux, sous l’aisselle et en direction du dos ;
• reprise de la cicatrice, rendue plus fine et plus régulière, éventuellement prolongée ou réorientée ;
• lipofilling (injection de la graisse de la patiente, prélevée par liposuccion) pour combler les creux et assouplir les cicatrices adhérentes, en particulier après radiothérapie ;
• harmonisation des deux côtés après une mastectomie bilatérale.

Après une mastectomie unilatérale

L’équilibre avec le sein restant est discuté : port d’une prothèse externe, ou réduction du sein restant si la patiente le souhaite (voir la page symétrisation du sein controlatéral).

Quelles cicatrices ?

La cicatrice est en général horizontale ou légèrement oblique, placée le plus bas possible sur le thorax, et s’étend vers l’aisselle autant que nécessaire pour supprimer tout excès latéral. Une cicatrice un peu plus longue mais parfaitement plate est préférable à une cicatrice courte laissant un relief. Son tracé est discuté et dessiné en consultation, avant l’intervention.

Quel type d’anesthésie, et pendant combien de temps ?

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Sa durée est de l’ordre de 1 à 2 heures pour une mastectomie unilatérale sans reconstruction, un peu plus en cas de mastectomie bilatérale ou de geste ganglionnaire associé, et de 1 à 2 heures pour une reprise secondaire selon les gestes réalisés. Une consultation avec le médecin anesthésiste est réalisée avant l’intervention. L’arrêt du tabac est recommandé avant l’intervention et jusqu’à cicatrisation, le tabac augmentant le risque de retard de cicatrisation et de complications.

Faut-il être hospitalisée, et combien de temps ?

Les interventions sont réalisées à l’Institut Curie (site de Saint-Cloud). Une mastectomie sans reconstruction se fait en ambulatoire ou avec une à deux nuits d’hospitalisation, selon le geste ganglionnaire associé et la présence de drains. Une reprise secondaire est le plus souvent réalisée en ambulatoire ou avec une nuit d’hospitalisation.

À quoi ressemblent les suites ?

• Un ou plusieurs drains peuvent être laissés en place, de 24 heures à quelques jours après une mastectomie. Un épanchement de lymphe (sérome) sous la cicatrice est fréquent dans les semaines qui suivent ; il nécessite parfois des ponctions en consultation.
• Les douleurs sont modérées et contrôlées par des antalgiques usuels. En cas de lipofilling, la zone de prélèvement peut être sensible et ecchymotique pendant 2 à 3 semaines.
• Après un geste ganglionnaire, une mobilisation progressive de l’épaule est recommandée, parfois accompagnée de séances de kinésithérapie.
• La reprise d’une activité de bureau est en général possible en 1 à 2 semaines, le sport après 4 à 6 semaines.

Quels résultats attendre, et quelles limites ?

L’objectif est une paroi thoracique plate et régulière, sans relief gênant, sur laquelle un vêtement tombe correctement. Le résultat s’apprécie à 3 à 6 mois, le temps que les tissus s’assouplissent et que la cicatrice mûrisse.

Le résultat dépend de la qualité des tissus, de la morphologie et des traitements reçus. Après radiothérapie, la peau est plus ferme et moins souple, et plusieurs séances de lipofilling peuvent être nécessaires. Chez les patientes dont la silhouette présente un excès de tissu important sur les flancs, une fermeture totalement plate peut demander une cicatrice plus étendue. Une retouche secondaire (lipofilling complémentaire, reprise d’un excès résiduel) est parfois utile.

Quels sont les risques et complications possibles ?

Comme toute intervention chirurgicale, la reconstruction à plat comporte des risques liés à l’anesthésie et au geste chirurgical :

• hématome, pouvant nécessiter une reprise ;
• épanchement de lymphe (sérome), nécessitant parfois des ponctions ;
• infection ;
• retard de cicatrisation ou désunion de la cicatrice, plus fréquents après radiothérapie et chez les fumeuses ;
• cicatrice épaisse ou élargie ;
• excès cutané résiduel ou irrégularités, pouvant justifier une retouche ;
• spécifiques au lipofilling : résorption partielle de la graisse injectée, kystes graisseux ;
• accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), rares, limités par des mesures préventives.

Autres questions fréquentes

La reconstruction à plat est-elle une technique nouvelle ?
Non. Il s’agit d’une mastectomie sans reconstruction, réalisée selon les principes de la chirurgie plastique. Le terme s’est diffusé récemment pour répondre aux séquelles de certaines fermetures insuffisamment soignées.

Une reconstruction reste-t-elle possible plus tard ?
Oui. Une reconstruction par prothèse ou par lambeau (DIEP, PAP, grand dorsal) peut être envisagée à tout moment, y compris plusieurs années après.

Une cicatrice de mastectomie ancienne peut-elle être reprise ?
Oui, quel que soit le délai depuis la mastectomie, à condition d’attendre au moins 6 mois après la fin de la radiothérapie.

Peut-on conserver le mamelon ?
Parfois. Lorsque le sein est de petit volume et sans ptose, et si la situation carcinologique le permet, la plaque aréolo-mamelonnaire peut être conservée. Dans les autres cas, c’est le plus souvent impossible sans compromettre le caractère plat de la paroi.

Faut-il porter une prothèse externe ?
Ce n’est jamais obligatoire. Après une mastectomie unilatérale, certaines femmes en portent une selon les circonstances, d’autres non.

L’intervention est-elle remboursée ?
Oui. À l’Institut Curie (secteur 1), il n’y a pas de dépassement d’honoraires ; la prise en charge est à 100 % au titre de l’ALD après un cancer du sein.

Sources

• SOFCPRE — Fiches d’information sur la Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique
• Haute Autorité de Santé — Reconstruction mammaire : plateforme d’aide à la décision partagée
• Institut National du Cancer (INCa) — Reconstruction mammaire après mastectomie