Reconstruction mammaire par lambeau PAP

À qui s’adresse une reconstruction par lambeau PAP ?

Le lambeau PAP (Profunda Artery Perforator) s’adresse, en général, aux patientes ayant subi ou devant subir une mastectomie totale dans le cadre d’un cancer du sein (sauf cas particuliers), qui souhaitent une reconstruction par leurs propres tissus mais pour lesquelles un lambeau abdominal (DIEP) n’est pas la meilleure option — le plus souvent des patientes minces, sans excès de peau et de graisse suffisant au niveau du ventre, ou ayant déjà subi une chirurgie abdominale ayant compromis les vaisseaux nécessaires au prélèvement d’un DIEP.

Comme pour le DIEP, cette reconstruction peut être proposée en reconstruction immédiate (dans le même temps opératoire que la mastectomie) ou en reconstruction différée. Le PAP convient particulièrement aux volumes mammaires plutôt petits à moyens, la quantité de tissu disponible à la face interne de la cuisse étant en général plus limitée que sur l’abdomen.

En pratique, le lambeau PAP est utilisé moins fréquemment que le DIEP, le volume de tissu disponible à la cuisse étant moindre que celui disponible à l’abdomen. Il constitue néanmoins une très bonne indication dans deux situations en particulier : les reconstructions mammaires immédiates par lambeau chez des patientes ayant une poitrine de petit volume, pour lesquelles le volume prélevé à la cuisse suffit à reconstituer le sein ; et les reconstructions tertiaires, lorsqu’une prothèse mise en place lors d’une précédente reconstruction se complique d’une coque après radiothérapie et doit être retirée et remplacée par un lambeau autologue.

L’éligibilité suppose l’absence de contre-indication à une chirurgie longue et microvasculaire (état cardiovasculaire, tabagisme actif) et une consultation dédiée avec le chirurgien pour évaluer la quantité de tissu disponible à la cuisse. Le choix entre DIEP, PAP, grand dorsal ou prothèse est discuté en consultation, dans le cadre du parcours de soins oncologique, en lien avec l’Institut Curie (site de Saint-Cloud), dans une prise en charge pluridisciplinaire du cancer du sein et de sa reconstruction.

Pour ce type de reconstruction microchirurgicale, l’intervention est le plus souvent réalisée en double équipe chirurgicale, avec le Dr Samuel Struk, chirurgien plasticien également attaché à l’Institut Curie — une organisation qui permet de sécuriser au maximum le geste et de réduire les temps d’anesthésie.

Comment se déroule l’intervention ?

Le lambeau PAP consiste à prélever, à la face postérieure et interne de la cuisse (sous le pli fessier), un fuseau de peau et de graisse vascularisé par les vaisseaux perforants de l’artère fémorale profonde (artère « profunda »), sans emporter de muscle.

Ce lambeau est ensuite transféré au niveau du thorax et façonné pour reconstituer le volume et le galbe du sein. Ses vaisseaux sont raccordés, sous microscope opératoire, aux vaisseaux receveurs du thorax (le plus souvent les vaisseaux mammaires internes) : il s’agit, comme pour le DIEP, d’une reconstruction microchirurgicale par lambeau libre, avec anastomoses vasculaires.

Le temps opératoire est généralement plus long qu’une reconstruction par prothèse simple, de l’ordre de 4 à 6 heures selon la complexité et le caractère uni- ou bilatéral de la reconstruction. Le site donneur (cuisse) est refermé en un temps, la cicatrice étant en principe positionnée dans le pli sous-fessier, comme pour un lifting de cuisse.

Quelles cicatrices après un PAP ?

Deux zones de cicatrices doivent être anticipées :

• À la cuisse (site donneur) : une cicatrice horizontale, en principe dissimulée dans le pli sous-fessier et la face interne de la cuisse, comparable à celle d’un lifting esthétique de cuisses. Selon la morphologie, elle peut dans certains cas déborder légèrement de la zone couverte par les sous-vêtements.
• Sur le thorax (site receveur) : cicatrices dépendant du type de mastectomie déjà réalisée et de la nécessité ou non de reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire dans un second temps.

Un aspect rosé et parfois épaissi est habituel dans les premiers mois, avant une atténuation progressive sur 12 à 18 mois.

Quel type d’anesthésie, et pendant combien de temps ?

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, pour une durée totale de plusieurs heures (voir ci-dessus), liée au temps de prélèvement du lambeau et au temps microchirurgical des anastomoses vasculaires.

En amont : consultation avec le médecin anesthésiste, bilan préopératoire, bilan d’imagerie mammaire à jour (mammographie, échographie et/ou IRM selon le contexte oncologique de moins de 6 mois), et arrêt strict du tabac avant et après l’intervention, facteur de risque majeur de souffrance vasculaire du lambeau.

Faut-il être hospitalisée, et combien de temps ?

Une hospitalisation de 5 jours est habituellement nécessaire, comme pour le lambeau DIEP, avec une surveillance rapprochée de la vascularisation du lambeau durant les 48 à 72 premières heures, période où le risque de complication vasculaire est le plus élevé.

Cette intervention est réalisée à l’Institut Curie (site de Saint-Cloud), en secteur 1, dans le cadre de cette prise en charge oncologique — établissement disposant de la surveillance postopératoire spécialisée nécessaire au suivi des reconstructions microchirurgicales lourdes.

À quoi ressemblent les suites, semaine après semaine ?

• Semaine 1 (J0–J7)

  hospitalisation, surveillance rapprochée du lambeau, drains au niveau de la cuisse et parfois du thorax, position évitant les appuis directs sur la cicatrice de cuisse. Douleurs gérées par antalgiques ; la marche est reprise progressivement, sans nécessiter de rééducation spécifique, le PAP n’emportant pas de muscle.

• Semaines 2–4

  retour à domicile, limitation des efforts et des positions assises prolongées, consultation de contrôle. Arrêt de travail habituel d’environ 1 mois.

• 1 à 2 mois

  reprise progressive des activités ; la convalescence est généralement estimée à 1 à 2 mois selon les patientes.

• 3 à 18 mois

  consultations de surveillance ; stabilisation progressive du résultat ; discussion, si besoin, d’un geste complémentaire (lipofilling pour affiner la forme et le galbe du sein reconstruit, symétrisation, reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire).

Quels résultats attendre, et quelles limites ?

Le résultat définitif ne peut être apprécié qu’après plusieurs mois. Le PAP permet le plus souvent d’obtenir un sein de consistance souple et d’aspect naturel, sans matériel étranger.

Des limites doivent être connues : la quantité de tissu disponible à la cuisse étant plus restreinte que sur l’abdomen, le volume reconstruit par un PAP correspond le plus souvent à une partie du volume mammaire initial (avant mastectomie), ce qui peut nécessiter un geste complémentaire (lipofilling) pour atteindre le volume souhaité, voire un second prélèvement controlatéral en cas de reconstruction bilatérale ; la sensibilité du sein reconstruit est généralement diminuée voire absente ; un retard de cicatrisation à la cuisse est possible, cette zone étant soumise à des frottements ; des retouches (cicatrices, symétrisation) sont parfois nécessaires.

Quels sont les risques et complications possibles ?

Liés à l’anesthésie : risques statistiquement faibles avec un anesthésiste qualifié, majorés par la durée prolongée de l’intervention (risque thrombo-embolique notamment).

Liés au geste chirurgical, propres à la microchirurgie et au prélèvement à la cuisse :
– complication vasculaire du lambeau (thrombose artérielle ou veineuse), pouvant nécessiter une reprise chirurgicale en urgence, le plus souvent dans les 48 premières heures ;
– souffrance ou nécrose partielle ou totale du lambeau, rare mais possible, favorisée par le tabac ;
– complications au site donneur (cuisse) : hématome, sérome, retard de cicatrisation plus fréquent qu’à l’abdomen en raison des frottements et de la tension locale, cicatrice pouvant rester visible ;
– infection ;
– accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), limités par des mesures préventives (bas de contention, lever précoce, anticoagulation préventive) ;
– altération ou perte de sensibilité du sein reconstruit et de la zone de cuisse prélevée, voire, rarement, atteinte d’un nerf sensitif de la cuisse ;
– asymétrie ou insuffisance de volume pouvant justifier un geste complémentaire.

Autres questions fréquentes

(questions transverses non couvertes par les sections ci-dessus — évite la redondance de contenu)

Le prélèvement du lambeau PAP affecte-t-il la marche ou l’activité physique ?
Le PAP n’emporte pas de muscle ; il n’entraîne donc pas de déficit fonctionnel majeur de la cuisse. Une gêne temporaire et une sensibilité modifiée localement sont possibles pendant la convalescence.

Peut-on compléter le volume d’un PAP par du lipofilling ?
Oui : lorsque le volume obtenu par le lambeau PAP seul est jugé insuffisant, une ou plusieurs séances complémentaires de transfert de graisse (lipofilling) peuvent être proposées à distance, pour parfaire le volume et le galbe.

Le PAP est-il possible en cas de reconstruction bilatérale ?
Oui, un lambeau PAP peut être prélevé sur chaque cuisse pour une reconstruction bilatérale ; cette option, comme le volume attendu de chaque côté, est évaluée au cas par cas en consultation.

Sources

• Fiches d’information SOFCPRE — Reconstruction du sein avec les lambeaux de la face interne de la cuisse (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique)
• Centre Léon Bérard — La reconstruction mammaire PAP et gracilis
• Institut Curie — La reconstruction mammaire après un cancer du sein
• Institut National du Cancer (INCa) — La reconstruction mammaire par lambeau
• Haute Autorité de Santé — Reconstruction mammaire : la HAS et l’INCa présentent une plateforme d’aide à la décision partagée
• Ameli — Affection de longue durée (ALD), prise en charge à 100 %